فقر الدم – أنواعه وأسبابه وأعراضه وعلاجه بالتفصيل

إن فقر الدم بشكل عام حالة مرضية تتصف بنقص الأوكسجين وتترافق بنقصٍ في عدد الكريات الحمراء ، وكمية الخضاب ، نسبة الهيماتوكريت ، وبقية المشعرات.

أسباب فقر الدم :

أسبابه عديدة :

1. فقر الدم لنقص الأوكسجين Hypoxic Anemia : بسبب التسمم بأول أوكسيد الكربون CO حيث يتشكل مركب كاربوكسي هيموغلوبين و هذا المركب لا يستطيع نقل الأوكسجين.

2. فقر الدم السمي الخلوي Anoxic Anemia : يمثله التسمم بالسيانيد CN حيث يثبط أنزيم سيتوكروم أوكسيداز المسؤول عن عملية التنفس الخلوي فتصبح الخلايا غير قادرة على الاستفادة من

O2 .3. خسارة الكتلة الدموية : بالجروح القاطعة النازفة والنزوف الخارجية بسبب الحوادث والنزوف الداخلية كما في القرحة المعدية النازفة والتهاب البنكرياس النزفي الحاد .

4. فقر دم بسبب عوامل وراثية :

أ- فقر الدم المنجلي Sickle Cell Anemia : تتغير شكل الكرية الحمراء وقد أمكن الآن معرفة الجين المسؤول عن هذه الحالة وهو مسؤول عن تشكيل الخضاب Hbs بدلاً من الخضاب الطبيعي Hba ..

ب- فقر الدم التكوري Spherocytosis Anemia : تفقد الكرية الحمراء تقعرها وتصبح مكورة الشكل ، لهذا يجب فحص الشريحة الدموية مجهرياً في كل فقر دم .

ج- الثلاسيميا Thalacemia : لها نوعان وتتصف أن الخضاب فيها يكون جنينياً من النمط HbF بينما النمط الطبيعي هو HbA ويتم التفريق بينهما ( للخضاب ) بواسطة الرحلان الكهربائي .

الثلاسيميا صنفت قديماً إلى : ثلاسيميا كبرى و ثلاسيميا صغرىوهي تسبب ضخامة كبد وطحال وانعدام شهية وتدعى الآن ثلاسيميا .

5. فقر دم بسبب سوء الامتصاص المعوي :

• الداء الزلاقي Celiac Disease يسبب فقر الدم عند الأطفال ويكون الامتصاص الغذائي سيئاً حتى امتصاص نواتج هضم الخبز.

• الإسهال الدهني Steatorrhea : يصاب به بعض الأشخاص ويسبب سوء امتصاص وفقر دم .

6. فقر الدم بسبب الغدد الصم ( أسباب غدية ) :

إن نقص نشاط غدة الدرق Hypothyroidism يؤدي إلى نقص إفراز التيروكسين مما يؤدي إلى حدوث الوذمة المخاطية وفقر دم .

7. الأورام : كافة أنواع السرطانات Carcinomas تسبب فقر دم ومنها داء هودجكن Hodgkin Disease و اللوكيميا

Leukemia … 8.

الأسباب الدوائية :

غالباً تسبب فقر دم لاتصنعي ( لا تنسجي Aplastic Anemia ) ومن أهم هذه الأدوية :

• الكلورامفينيكول Chloramphenicol ( مضاد حمى تيفية )

• أمينوبيرين Aminopyrine ( مضاد سرطان )

• ثيويوراسيل Thiouracil ( مضاد لفرط نشاط الدرق )

• تري ميثاديون Trimethadione ( مضاد صرع )

• فيناسيميد Phenacemide ( مضاد صرع )

• أشعة X

• التسمم بالذهب Au والزرنيخ As .

تتم المعالجة بإيقاف الدواء ونقل الدم .

9. فقر دم انحلاليHymoletic anaemia :

وله أسباب عديدة :

1. تنافر الزمر الدموية : ما بين Rh عند الأم و Rh عند الجنين وذلك عندما تكون زمرة الأم -Rh و زمرة الجنين +Rh ، فقد بينت الدراسات أن الطفل الأول ينجو في حين تزداد فرصة الإصابة بفقر دم انحلالي عند الجنين في الحمول التالية ( تتدعى هذه الحالة بآرام الحمر الجنيني ) لذلك يجب إعطاء لقاح للأم-Rh بعد الحمل الأول إذا ثبت أن زمرة دم الجنين +

Rh .2- فقر دم انحلالي لأسباب دوائية :

ومن أهم الأدوية التي يمكن أن تحدث فقر دم انحلالي :

• البريماكين ( مضاد ملاريا ) ، PAS ( مضاد سل )

• الساليسيلات

• السلفوناميدات

• السلفونات ( مضاد للجذام )

3. الفوال Favism :

يحدث بين آذار ونيسان في فصل الربيع ، حيث يحوي الفول غير الناضج بشكل جيد على نوع من البروتينات المؤكسدة تحدث عند بعض الأشخاص الذين لديهم غياب أو نقص في فعالية الأنزيم G6PD ( غلوكوز 6 فوسفات ديهيدروجيناز ) الذي يوجد في غشاء الكريات الحمراء ويعتبر هذا العامل واقياً للكرية الحمراء من التعرض للمواد المؤكسدة سواءً كانت أدويةً أم موادَّ أخرى وبالتالي ينقص مستوى الغلوتاتيون المرجع في الكرية الحمراء .

في فقر الدم الانحلالي يحدث ارتفاع في نسبة البيليروبين في البلازما . حيث أن البيليروبين Bilirubine يتواجد في البلازما بشكلين :

1شكل حر ( غير مقترن أو غير مباشر ) Free Bilirubine : وتركيزه السوي 0.05 – 0.30 ملغ/100 مل بلازما .‚ شكل مقترن بحمض الغلوكورونيك ( مباشر ) Conjugated Bilirubine : تركيزه السوي 0.25 – 0.80 ملغ/100 مل بلازما .

وتركيز البيليروبين الإجمالي يتراوح ما بين 0.30 – 1.1 ملغ/100 مل بلازما ووسطياً 1 ملغ/100 مل .

المعالجة تتم بإيقاف الدواء ونقل الدم

.10. فقر الدم للعوز الغذائي للعناصر المعدنية الأساسية والفيتامينات : عنصر الحديد – النحاس – فيتامين B12 – فيتامين C ، عامل الحمر الكلوي ( إريثروبوتين ) ، حمض الفوليك والأوكسجين

فقر الدم بنقص الحديد Iron Defficiency Anemia :

الحديد عنصر أساسي ضروري لتشكيل الكريات الحمراء ، وتقدر الحاجة اليومية له بـ 10-15 ملغ حديد يومياً ، ويتم امتصاص عشر الوارد الغذائي منه أي حوالي 1-1.5 ملغ يومياً .

ويتم تأمين هذه الكمية من الحديد بتناول اللحوم والخضار شديدة الخضرة ( السبانخ ) و البقول ( الفاصولية ، الفول ) والنشويات ( الخبز والبطاطا ) .

يحدث فقر الدم بنقص الحديد بسبب العوز الغذائي ونقص الوارد الغذائي من الحديد والذي يزيد وعند الإناث بسبب تعرضهن لخسارة دم شهرية حيث تخسر الأنثى كمية تقدر بـ .5 ملغ حديد في كل يوم طمث وتستمر لمدة 3-5 أيام عند بعض الفتيات ذوات الدورات الشهرية الغزيرة والتي تزيد فيها مدة الطمث إلى حوالي 6-7 أيام يحدث خسارة أكبر للحديد قد تصل إلى حوالي 2-3 ملغ يومياً لذلك يجب تعويض الحديد لديهن ، وكذلك تتعرض الحوامل لفقر دم بنقص الحديد أيضا،ويحصل أيضاً في كافة حالات النزوف الدموية. .

التواجد وكمية الحديد داخل الجسم :

يتواجد الحديد بكمية تقدر بالغرامات حوالي 4-5 غرامات ( حفنة برادة حديد ) وهي موزعة على الشكل التالي :

• 2500 ملغ في الهيموغلوبين

• 200 ملغ في الميوغلوبين

• 200 ملغ في الأنزيمات التي تحتوي على الحديد (سيتوكرومP45مونوأوكسيجيناز،الكاتلاز،MAO… )

• 1000-1500 ملغ مدخر في مراكز الادخار ( نقي العظام ، الطحال ، الكبد )

الحرائك الدوائية :

• الامتصاص : فالحديد القادم مع الغذاء إما أن يكون ثنائي التكافؤ حديدي( ++Ferrous(Fe وهو سهل الامتصاص أو بشكل حديد ثلاثي التكافؤ (+++Ferric (Fe ينبغي إرجاعه إلى حديد ثنائي التكافؤ قبل امتصاصه وتتطلب هذه العملية جذر الثيول –SH أو سلفاهيدريل في جدار الأمعاء و Vit C.

• داخل جدار الأمعاء : يدخل عنصر الحديدي ويتحد مع نوع من البروتين يقدر وزنه الجزئي بـ 45000 دالتون يدعى أبوفريتين Apoferritin ، وبعدها يتحرر الحديد ويصل إلى الدوران بالشكل الثلاثي .

يتواجد الحديد في البلازما بشكلين :

أ- الحديد الحر : يقدر بـ 50-150 ميكروغرام/100 مل من البلازما ( هذا الشكل هو الذي نطلب معايرته أثناء التقصي عن سبب فقر الدم ) ، وفي حال نقصه عن 50 ميكروغرام/100 مل بلازما يدل على فقر دم بنقص الحديد .

ب- حديد مقترن مع بروتين يسمى ترانسفرين ، هذا الارتباط يسمى بالسعة الإجمالية للحديد المرتبط Total Iron Binding Capacity ( T.I.B.C ) وتتراوح في الحالة السوية بين 300-350 ميكروغرام/100 مل بلازما ، وإن نقصه عن300 ميكروغرام/100 مل بلازما يدل على نقص في الشكل المقترن للحديد وهو ذو وزن جزئي عالٍ يقدر بـ 76 ألف دالتون .

ما تبقى من الحديد يختزن في الكبد ، حيث يتحد مع أبوفيرتين ( وزنه الجزيئي 45 ألف دالتون ) ويشكل الفيرتين Ferritin وهو الشكل المختزن من الحديد في الكبد .

أما في حال فرط تناول الحديد إما حقناً بالخطأ أو عن طريق الفم تتكثف وتتجمع جزيئات الفيرتين ويتشكل الهيموسيدرين Hemosiderin وهو مركب ناتج عن تكثف الفيرتين ويسبب حالة مرضة هي الهيموسيدروسيس Hemosiderosis ( حالة تحدد ) مثل تحدد الكبد وتحدد الرئة مما يسيء للوظيفة التنفسية وتظهر علامات التسمم بالحديد .

• الاستقلاب : يخضع الحديد لنوع من الاستقلاب يدعى بالاستقلاب ما قبل الجهازي من المجاز الأول ( في لمعة المعدة والأمعاء وجدارها وفي الكبد ) .

• الانطراح : ينطرح يومياً نفس الكمية التي يمتصها الجسم من الأمعاء وهي حوالي 1-1.5 ملغ يومياً تقريباً ( حيث يتم الاستفادة منه في تشكيل الكريات الحمراء (وبذلك يوجد توازن ديناميكي بين الوارد والمطروح ) .

علامات فقر الدم :

• الشحوب

• انقطاع الشهية ( قهم )

• الشعور بالتعب العام

• يصبح اللسان أحمرَ أملساً وأصغر حجماً وتتراجع الحليمات الذوقية

• التهاب زوايا الفم

• تقعر الأظافر

• متلازمة بلامر فينسون Plummer Vinson Syndrome : تظهر في فقر الدم المزمن والمترقي وتشمل على العلامات التالية :

التهاب زوايا الفم‚

التهاب اللسان

عسرة البلع Dysphagia نتيجة تضيق لمعة المري وضمور الغشاء المخاطي له .

صغر حجم اللسان …

ضخامة الطحال

• في الفحص الدموي نلاحظ نقص الهيماتوكريت ، نقص الخضاب ، نقص في عدد الكريات الحمراء

• في الفحص المجهري نلاحظ : كريات حمراء صغيرة الحجم Microcytes ناقصة الصباغ Hypochromic .المعالجة : تعالج بإعطاء مركبات الحديد .

تصنيف مركبات الحديد :

تصنف مركبات الحديد إلى فئتين :

أ- عن طريق الفم

ب- عن طريق الحقن العضلي والوريدي .

أولاً – مركبات الحديد عن طريق الفم :

وهي مركبات عديدة ويجب عدم تناولها مع :

• مضادات الحموضة

• شوارد الكالسيوم

• الحليب

• الشاي ( لوجود العفص فيه )

ويفضل تناولها قبل الطعام إلا في حال كون الغشاء المخاطي للمعدة مخرشاً مما يضطر الطبيب لإعطائها بعد الطعام .

وإعطاء الحديد قبل الطعام أفضل لأنه يؤمن نسبة امتصاص أكبر حوالي 20-30% والباقي يطرح مع البراز حيث يتحد مع مركب يدعى سلفوكسيد مما يسبب تلون البراز باللون الأسود وهذه نقطة هامة يجب إطلاع المريض عليها .

ملاحظة :

يتلون البراز باللون الأسود في الحالات التالية :

• تناول مركبات الحديد والبزموت والزرنيخ

• بعض الأغذية والخضار شديدة الخضرة ( السبانخ والسلق )

• في بعض الحالات المرضية : في النزوف الدموية الهضمية العلوية ( قرحة ، ورم ، تخريش) في المري أو المعدة أو بداية الأمعاء ( أما في النزوف الهضمية السفلية فيكون لون الدم أحمر) وتترافق نزوف المعدة بالتقيؤ الطحلي وهو تقيؤ الدم بشكل طحل القهوة .

عند تلون البراز باللون الأسود يمكننا التفريق ما بين أسباب غذائية أو أسباب نزفية في القسم العلوي للأنبوب الهضمي بإجراء اختبار البنزيدين Benzidine Test أو اختبار النزف المجهري في البراز Occult Blood Test للكشف عن الكريات الحمراء والذي يكون إيجابياً في حال وجود كرية حمراء في البراز ( كرية على الأقل ) وهو دليل على النزف ويكون سلبياً في حال تلون البراز بالأسود نتيجة تناول مركبات الحديد .

المراجع :

1- Essential Haematology, A.V. HOFFBR AND J.E. PETTIT, THIRD EDITION

2- CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2011, Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis, Eds